Imię i nazwisko kandydata:
Stanowisko / funkcja (np. przedsiębiorca, działacz społeczny, naukowiec, samorządowiec):
Nazwa organizacji / instytucji / firmy:
Adres (główna siedziba):
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:
Telefon służbowy osoby do kontaktu:
Adres e-mail służbowy osoby do kontaktu:

1. Obszar działalności kandydata – zaznacz właściwy:
kulturadziałalność społeczna i charytatywnasamorządnośćbiznesnaukainnowacjeinny

2. Opis działalności i osiągnięć kandydata (max. 1500 znaków):

3. Wpływ i osiągnięcia: Jakie są 3 najważniejsze, przełomowe osiągnięcia kandydata z ostatnich lat w jego dziedzinie (biznes, nauka, kultura, samorząd, działalność społeczna), które wywarły bezpośredni wpływ na region? (max. 1500 znaków):

4. Inspiracja i synergia: W jaki sposób działalność kandydata łączy rozwój gospodarczy lub naukowy z realnym zaangażowaniem społecznym, charytatywnym bądź kulturalnym? Jak postawa tej osoby inspiruje społeczność województwa łódzkiego? (max. 1500 znaków):

Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego oraz Klauzulą informacyjną RODO (Pole wymagane) Pobierz regulamin oraz klauzulę informacyjną RODO

Po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego oświadczam, iż akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do jego stosowania i przestrzegania Regulaminu. (Pole wymagane)

Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych ze stanem faktycznym. (Pole wymagane)

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, wyrażam zgodę na informowanie mnie w przyszłości za pośrednictwem:
adresu e-mailnumeru telefonu
o podejmowanych przez Administratora działaniach dotyczących dostępu do informacji o zbliżających się darmowych szkoleniach, bezpłatnych konferencji, seminariów, spotkań, targów i misji gospodarczych, dofinansowania unijnego i aktualnych konkursów, działań promocyjnych wspierających rozwój przedsiębiorczości. Jestem świadoma(-y), iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
(Zgoda dobrowolna - pole nieobowiązkowe)